医師国家試験　第118回 A-3

問題：
低カルシウム血症と低リン血症を同時にきたす病態はどれか。

• a. 腫瘍性骨軟化症
• b. 甲状腺機能亢進症
• c. ビタミンD欠乏症
• d. 副甲状腺機能低下症
• e. 慢性腎臓病に伴うミネラル骨代謝異常

最低限これだけ覚えろ！【解説①】

・ビタミンDは小腸からのカルシウムとリンの吸収を助けるホルモン。
・欠乏すると腸でのCaとPの取り込みが減るので、両方の血中濃度が低下する。
→ Ca↓ & P↓のセット＝ビタミンD欠乏が最重要キーワード！

普通の解説【解説②】

ビタミンDは、小腸でのCaとPの吸収を促進するホルモン。
→ 欠乏すると両方の吸収が低下し、低Ca血症＋低P血症になる。

他の選択肢は以下の通り： – a. 腫瘍性骨軟化症：低Pのみ（FGF23↑でPが再吸収されず） – b. 甲状腺機能亢進症：Ca↑ or 正常、P↓のパターンが多い – d. 副甲状腺機能低下症：Ca↓、P↑（PTHがないためPの排泄が減る） – e. 慢性腎臓病（CKD-MBD）：Ca↓、P↑（リンの排泄障害） → よって、CaもPも両方低いのは「ビタミンD欠乏症」だけ！

超わかりやすくて詳しい解説【解説③】

◆ 「Ca↓＆P↓になる病態は？」という視点で考える問題です
選択肢にはいろんな代謝異常が並んでますが、両方同時に下がるのは、実はかなりレア。
その典型がビタミンD欠乏症です。

◆ ビタミンDの主なはたらき
ビタミンDは、腸・骨・腎の3つでそれぞれ働きます。
やっていることはバラバラに見えて、全体として「血中CaとPを保つ」のが目的です。

• 腸： 小腸でCaとPの吸収を促進（＝外から取り込む）
• 骨： 骨吸収を促進しCaとPを血中に動員
• 腎：
  • ・Caは再吸収↑（尿に出にくくする）
  • ・Pは排泄↑（尿に出す）
  • ・さらにPTHと連携して、ビタミンDを活性型に変換（25(OH)D → 1,25(OH)₂D）

◆ え？腎ではリンを“出す”のに、ビタミンDってリンを上げるの？
この疑問、とても良いです！
確かに、腎臓では「リンを尿に出す」方向に働きますが、 腸と骨ではリンを血中に“入れる”方向に強く働いているので、
結果として血中Pはむしろ上がる or 保たれるんです。

ビタミンDのリンに対する作用はこう整理できます：
・腸：P↑（吸収増）
・骨：P↑（溶出）
・腎：P↓（排泄）
→ 入れる力が強いので、全体ではPは上がる or 保たれる

◆ だからビタミンDが欠乏すると？
– 小腸からのCaとPの吸収が落ちる – 骨や腎の調整もできない → CaもPも血中濃度が下がってしまう

◆ 他の選択肢と何が違う？

この問題では、他の選択肢に登場する病気で「CaとPがどう動くのか？」を理解することが超重要。
ここで初めて出てくる言葉もあるので、知識ゼロからでもわかるように整理していきます！

まず前提：
CaやPのバランスを保っている主なホルモンは以下の3つです：

• ✅ ビタミンD：腸から吸収させ、骨や腎で調整
• ✅ PTH（副甲状腺ホルモン）：血中Caを上げるホルモン
• ✅ FGF23（線維芽細胞増殖因子23）：リンを下げる方向に働くホルモン

▶ FGF23って何？

FGF23は、主に骨から出るホルモンで、リンが多すぎると分泌される。
その働きは「腎臓に命じてリンを尿に出させる」こと。 → つまり血中のリンを下げる方向に働くホルモンです。

a. 腫瘍性骨軟化症（FGF23を出す腫瘍）

どんな病気？
体内にFGF23を異常に出す腫瘍ができてしまい、 リンが必要以上に尿に出されてしまう病気です。

電解質の動き：
– P：尿中に大量に出る → 血中Pは低下
– Ca：基本的にPTHやビタミンDの調整で正常範囲に保たれる
→ Ca：正常　P：低下

b. 甲状腺機能亢進症（例：バセドウ病）

どんな病気？
代謝が過剰になるので骨がどんどん分解される（＝骨吸収↑） → 結果、CaもPも一時的に血中に出てくる

でも体は、「血中Caが多いな」と感じて、PTHの分泌を抑える（＝PTH反射） → PTHが減ると、腎でのPの排泄が増えて、Pは下がる

電解質の動き：
– Ca：骨から出る → 血中Ca↑
– P：PTH反射で排泄↑ → 血中P↓
→ Ca：上昇　P：軽度低下

▶ PTH反射って何？

これは「Caが下がったらPTHが出る」という体の自動反応のこと。 PTH（副甲状腺ホルモン）はCaを上げて、Pを下げる作用を持ちます。 → だから、Ca↑や骨吸収↑が起こると、PTHが調整に入ってくることが多いです。

d. 副甲状腺機能低下症（PTH不足）

どんな病気？
PTHが分泌されない、または極端に少ない状態。 → PTHはCaを上げてPを下げるホルモンなので、これがないと逆の動きに。

電解質の動き：
– Ca：再吸収されない＆骨から出ない → Ca↓
– P：腎で排泄されずに溜まる → P↑
→ Ca：低下　P：上昇

e. CKD-MBD（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常）

どんな病気？
腎臓の機能が低下して、リンが尿に出せなくなる＋
活性型ビタミンDが作れなくなる → 結果、Caは下がり、Pは上がる。

電解質の動き：
– Ca：ビタミンD活性化ができず吸収できない → Ca↓
– P：排泄できない → P↑
→ Ca：低下　P：上昇

◎まとめ：比較表

→ Ca↓P↓のセットになるのはビタミンD欠乏症だけ！

◆ まとめ
ビタミンDは、腸・骨・腎で血中Ca・Pを保とうとする指令塔。
それが欠乏すると、「材料を取り込めない＋調整できない」状態になって、
CaもPも両方足りなくなる。これがこの問題の正解の根拠です。