医師国家試験　第118回A19｜呼吸困難と下肢浮腫の20歳男性、まず行う検査は？

問題

20歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。
これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかった。
昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。
家族歴は父親が20歳台で脳静脈洞血栓症を発症。
意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧104/68 mmHg。呼吸数24/分。
SpO2 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
下肢に軽度の浮腫を認める。
血液所見：赤血球450 万、Hb14.5 g/dL、Ht42 %、白血球6,200（好中球62 %、好酸球1 %、単球5 %、リンパ球32 %）、
血小板22 万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 30 秒（基準対照 32.2）、
血漿フィブリノゲン288 mg/dL（基準186～355）、Dダイマー10 μg/mL（基準1.0以下）。
血液生化学所見：総ビリルビン1.1 mg/dL、LD208 U/L（基準124～222）、
尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP0.3 mg/dL。
胸部エックス線写真で異常を認めない。

直ちに行う検査で適切なのはどれか。

A. 気管支鏡検査
B. 呼吸機能検査
C. 頸部超音波検査
D. 胸部～下肢造影 CT
E. 足関節上腕血圧比〈ABI〉

答え

💡 最低限の解説（暗記用）

Dダイマー高値＋呼吸困難＋下肢浮腫 → 肺血栓塞栓症を疑う！
→ 造影CTはマスト！

※若年だからといって安心できない！
→ 遺伝性の血栓性素因（プロテインC/S欠損、アンチトロンビン欠損、抗リン脂質抗体症候群など）が背景にあることもある。
→ 本症例は父親が若年で脳静脈洞血栓症という血栓家系。見逃し注意！

※なぜ「下肢浮腫」？
→ 肺血栓塞栓症の多くは、下肢の深部静脈血栓症（DVT）からの血栓が原因。
→ つまり「呼吸困難＋片側の下腿浮腫」がセットで出ていたら、「DVT→PTE」の流れを強く疑う！

📘 普通の解説（標準）

この症例、若いのに呼吸困難＋SpO2低下＋Dダイマー10↑＋下肢浮腫＋家族歴も血栓症。
肺に聴診異常がないのもポイント。

→ これ、肺血栓塞栓症（PTE）が第一に疑われます。

胸部X線が正常でも油断禁物！肺塞栓はレントゲン所見が乏しいことも多い！

※なぜ肺にラ音などの異常が聴こえないのか？
→ PTEは血管（肺動脈）の中で詰まっている病態なので、気道そのものに炎症や水分貯留がない。
→ つまり、「息苦しいけど聴診はキレイ」＝肺塞栓を疑う大ヒント！

🔍 選択肢の評価

• A. 気管支鏡検査
  　→ 気道異物や腫瘍を疑うとき。今回違う。
• B. 呼吸機能検査
  　→ 慢性呼吸器疾患の評価。急性には不向き。
• C. 頸部超音波検査
  　→ 甲状腺や頸動脈が対象。今回の病態と無関係。
• D. 胸部～下肢造影 CT
  　→ 肺血栓塞栓症・DVTの評価にベスト。◎
• E. ABI
  　→ 閉塞性動脈硬化症の評価。若年者＋呼吸困難には使わない。

🧪 超詳しい解説（深掘り）

この症例で注目すべきポイント

• 若いのに Dダイマー10 μg/mL超え
• 下肢浮腫あり → DVT（深部静脈血栓症）の可能性
• 家族歴に脳静脈洞血栓症 → 遺伝性血栓性素因の疑い
• 呼吸困難・SpO2 94%・胸部X線は正常

→ これ、肺血栓塞栓症（PTE）と考えるのが自然！

肺血栓塞栓症（PTE）を疑ったときの検査の流れ

✅ まとめ

• 若年でも肺塞栓に注意！
• 呼吸困難＋Dダイマー上昇＋下肢浮腫＋家族歴
  → これは迷わず「胸部～下肢造影CT」！