医師国家試験　第118回A21｜労作時息切れ、腸雑音が聴こえる肺の音の正体は？

問題

68歳の男性。労作時息切れを主訴に来院した。
1年前から自宅の階段を昇る際に息切れを自覚するようになり、
その後も症状が増悪するため受診した。

体温36.5 ℃。脈拍76/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。
心音に異常を認めない。
左中下肺野で呼吸音は減弱し、同部位で腸雑音を聴取する。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球459 万、Hb13.9 g/dL、Ht42 %、白血球6,800。CRP0.1 mg/dL。
胸部エックス線写真の正面像（別冊No.5A）と側面像（別冊No.5B）を別に示す。

診断はどれか。

A. 自然気胸
B. 横隔膜損傷
C. 横隔膜下膿瘍
D. 横隔膜弛緩症
E. Bochdalekヘルニア

✅ 答え

💡 最低限の解説（暗記用）

左肺で呼吸音↓＋腸雑音↑ → 横隔膜が持ち上がってる証拠！
→ 横隔膜弛緩症（D）が典型！

📘 普通の解説（標準）

• 左中下肺野の呼吸音が減弱していて、腸雑音が聴こえるというのがポイント。
• 腸の音が肺のあたりで聴こえるということは、腹腔内容物が胸腔側に入り込んでいる可能性が高い。
• 画像（別冊）では左横隔膜の挙上が予想される。

→ 高齢者に多い横隔膜弛緩症（diaphragmatic eventration）が最も一致。

🔍 選択肢の検討

• A. 自然気胸
  　→ 呼吸音は減弱するが腸雑音は聴こえない。挙上も限定的。
• B. 横隔膜損傷
  　→ 交通外傷などが典型。急性＋若年＋外傷歴が必要。
• C. 横隔膜下膿瘍
  　→ 炎症反応（CRP↑）があるはず。本例はCRP正常。
• D. 横隔膜弛緩症
  　→ 無症候性のことも。腸音聴取＆無炎症＆徐々に進行 → ◎
• E. Bochdalekヘルニア
  　→ 先天性。新生児や小児に多く、成人発症はレア。

🧪 超詳しい解説（深掘り）

横隔膜弛緩症とは？

• 横隔膜の一部が薄くなったり筋線維の低形成で、引き下げられずに高位に挙上する病態。
• 通常は無症状。重度になると呼吸苦や消化器症状を伴うこともある。
• 腸が上がることで、腸音が胸部で聴こえるのが大きなヒント！
• 高齢者・男性に比較的多い。

鑑別のヒントまとめ

🔍 各選択肢の疾患について詳しく解説

A. 自然気胸

• 胸膜の破綻により空気が胸腔内に漏れ、肺が虚脱する状態。
• 若年痩せ型男性に多く、急激な胸痛・呼吸困難・片側の呼吸音減弱が典型。
• 横隔膜の挙上は軽度で、腸雑音が聴こえることは基本的にない。
• 胸部X線で肺虚脱と胸腔内の透亮域が見られる。

B. 横隔膜損傷

• 鈍的外傷（交通事故など）や鋭的外傷で横隔膜が破裂し、腹腔内臓器が胸腔に脱出する。
• 急性発症＋若年者＋外傷歴ありがセット。
• 腸雑音が胸部で聴こえることはあるが、通常は外傷エピソードが必須。
• 手術適応になることが多い。

C. 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess）

• 腹部手術後や腹腔内感染（胆嚢炎・虫垂炎など）に続発して、横隔膜直下に膿瘍が形成される。
• 発熱・倦怠感・腹痛・呼吸苦などを呈し、炎症反応（CRP↑、WBC↑）も伴う。
• 腸雑音が胸部に伝わることもあるが、本例ではCRPが0.1と正常なため除外的。

D. 横隔膜弛緩症（正答）

• 横隔膜の先天的または後天的な筋力低下・菲薄化により、横隔膜が高位に挙上される。
• 腸管が胸腔に近づくため、腸雑音が胸部で聴こえることがある。
• 多くは無症状だが、進行すると息切れや消化器症状が出ることも。
• 胸部X線やCTで横隔膜の挙上と、時に腸管ガス像が見られる。

E. Bochdalekヘルニア（ボフダレクヘルニア）

• 先天性横隔膜ヘルニアの一種で、主に左後方の横隔膜欠損を通じて腸管などが胸腔に入り込む。
• 新生児に多く、出生直後から呼吸困難で発症することが多い。
• 成人発症は非常に稀で、偶然発見されるか、慢性的な呼吸器症状で見つかる。
• 腸雑音が胸部で聴こえることもあるが、本症例の年齢や進行様式とは合わない。

✅ まとめ

左肺野で
「呼吸音↓＋腸音↑」があったら
→ 横隔膜弛緩症を第一に疑おう！