医師国家試験　第118回A20｜10年来の皮疹が出血しはじめた女性、診断は？

問題

36歳の女性。右上腕の皮疹を主訴に来院した。
約10年前から右上腕に長径3mmほどで平坦な皮疹が出現した。
約3か月前から次第に拡大し隆起してきた。2週間前から出血するようになった。
右上腕に18×16mmの褐色結節を認める。
右腋窩に径1cmのリンパ節1つを触知する。
右上腕の写真（別冊No.4A）とダーモスコピー像（別冊No.4B）を別に示す。

診断はどれか。

A. Bowen病
B. 悪性黒色腫
C. 色素性母斑
D. 日光角化症
E. 脂漏性角化症

答え

<details><summary>クリックして答えを表示</summary> <span style=”color: red; font-weight: bold;”>B. 悪性黒色腫</span> </details>

💡 最低限の解説（暗記用）

黒や茶などの色がついている皮疹（＝色素性）
＋ 徐々に隆起してきた
＋ 最近、出血するようになった
→ これは 悪性黒色腫を疑え！

→ 特に「出血」は、急激な悪化や悪性化のサインとして重要！

📘 普通の解説（標準）

この症例では…

• 10年続く皮疹が最近になって拡大・隆起・出血
• 褐色結節＋リンパ節腫大（腋窩）
• ダーモスコピー所見あり＝「色むら・非対称性」など想定

→ 悪性黒色腫（melanoma）が最も疑わしいです。

🔍 選択肢の評価

• A. Bowen病
  　→ 表皮内癌（有棘細胞癌の一種）。赤みがちで「色素性」ではないことが多い。
• B. 悪性黒色腫
  　→ 色素性＋拡大・隆起・出血＋リンパ節腫大 → ◎典型！
• C. 色素性母斑
  　→ 安定していて長期変化ないのが特徴。出血や腫大はしない。
• D. 日光角化症
  　→ 紫外線曝露部にできる「鱗屑性紅斑」。色素性ではない。
• E. 脂漏性角化症
  　→ 加齢変化。多発しやすく、急激な拡大や出血はまれ。

🧪 超詳しい解説（深掘り）

🩸 悪性黒色腫とは？

皮膚のメラノサイト（色素細胞）から発生する悪性腫瘍で、
皮膚がんの中でも特に悪性度が高く、進行が速いことで知られています。

• 発生部位：皮膚（特に四肢や体幹）、粘膜、眼球、爪下など
• 転移しやすい：リンパ節や遠隔臓器（肺・肝・脳）へ早期に転移することもある
• 日本では、足の裏や手足の爪の周辺から発生することが多い（＝末端黒子型）

🩸 悪性黒色腫を疑うべき5つのサイン（ABCDルール）

→ この症例、10年来の皮疹が急に大きくなって出血＝「E（変化）」が当てはまる！

🔬 ダーモスコピー所見（参考）

• 構造の非対称性・不均一な色調・網状構造の消失
• これらは悪性黒色腫で特徴的

🔍 鑑別疾患の詳しいポイント解説

A. Bowen病（ボーエン病）

• 表皮内癌（＝皮膚の有棘細胞がんの前段階）
• 赤くて境界明瞭な扁平な紅斑様病変が多く、色素性ではないことが一般的
• 長期経過で浸潤性有棘細胞癌に進展する可能性
• 出血や腫瘤形成は少ない
  → 色素＋隆起＋出血という今回の症例とは合わない

B. 悪性黒色腫（メラノーマ）

• メラノサイト由来の悪性腫瘍
• 日本では手足・足の裏・爪などに多い（＝末端黒子型）
• 皮疹の変化（拡大・隆起・出血）は特に危険なサイン
• リンパ節転移や遠隔転移のリスクが非常に高い
• ダーモスコピーでも「色調の多彩さ・構造の非対称性・ブルーホワイトベール」などが特徴的
  → 今回の症例に最も一致！

C. 色素性母斑（ほくろ）

• メラノサイトの良性腫瘍（＝普通のほくろ）
• 多くは小さく、色も均一、形も左右対称
• 通常は変化なく長期経過する
• 隆起・拡大・出血などの変化はしない
  → 変化が出た場合は「悪性化（＝黒色腫）」の疑いあり！

D. 日光角化症（アクチニックケラトーシス）

• 紫外線ダメージにより表皮が異形成を起こす前癌病変
• 皮疹は乾燥した鱗屑（かさかさ）を伴う紅斑状で、ざらざらしていることが多い
• 色素は目立たず、出血・隆起も少ない
• 高齢者の顔面・手背など紫外線曝露部に多い
  → 今回のような「色素性で隆起・出血あり」とは不一致

E. 脂漏性角化症（老人性疣贅）

• 加齢によって起こる良性の表皮増殖性病変
• 通常は扁平～軽度隆起した褐色または黒色の病変
• 皮疹は「貼りついているような」感じで境界明瞭
• 通常は出血しないし、リンパ節腫脹も伴わない
• 急に多発した場合は Leser–Trélat徴候として内臓悪性腫瘍のサインになることも
  → 出血・進行性増大・リンパ節腫大ありの今回のような症例とは合わない

✅ まとめ

色素性皮疹が
「大きくなった・隆起してきた・出血した」
→ 悪性黒色腫を疑って生検・切除が必要！